Unfallversicherung Bund und Bahn Geschäftsbereich Arbeitsschutz und Prävention Referat 321 Weserstraße 47 26382 Wilhelmshaven	Erlaubnisantrag nach § 15 Biostoffverordnung (BioStoffV) Aktenzeichen (wird von der UVB vergeben)

1. Name und Anschrift des Arbeitgebers	falls abweichend: Anschrift der Betriebsstätte

2. Für die Sicherheit und den Gesundheitsschutz der beantragten Tätigkeiten verantwortliche Person (z. B. Labor-, Projekt- oder Betriebsleiter/in)
Name:
Funktion:
Telefon: E-Mail:
Befähigung:

3. Erteilte oder beantragte Genehmigung/Anmeldung/Anzeige der Tätigkeit nach dem Gentechnikrecht
Behörde:
Aktenzeichen:
Datum:

4. Erteilte oder beantragte Genehmigung der Tätigkeit nach anderen Rechtsvor- schriften (z. B. Baurecht, IfSG)
Behörde:
Aktenzeichen:
Datum:

5. Zuverlässige und fachkundige Person (§ 10 Abs. 2 oder § 11 Abs. 7 Nr. 3 BioStoffV) (Bitte Befähigungsnachweis und schriftliche Bestellung nach TRBA 200 in Kopie beifügen)
Name:
Befähigung:

6. Name des Erlaubnisinhabers nach § 44 IfSG (Bitte Erlaubnisnachweis in Kopie beifügen)

7. Bezeichnung der Räumlichkeiten (Bitte Lageplan, Grundriss einschließlich Flucht- und Rettungswegen beifügen)
Gebäude	Raum-Nr.	Größe (m²)	Raumfunktion (z. B. Labor, Biotechnikum)	Anzahl Arbeits- plätze

8. Beschreibung der vorgesehenen Tätigkeiten (ggf. auf gesondertem Blatt)

9. Art der Biostoffe (Bitte auflisten einschließlich Risikogruppe)

10. Art der Tätigkeit/en
Gezielte Tätigkeiten gemäß § 5 Abs. 1 BioStoffV der Schutzstufe: 3 4
Nicht gezielte Tätigkeiten gemäß § 5 Abs. 1 BioStoffV der Schutzstufe: 3 4

Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung Bitte fügen Sie die aktuelle, mit dem Formular der Unfallversicherung Bund und Bahn durchgeführte, Gefährdungsbeurteilung für die beantragte/n Tätigkeit/en bei

12. Betriebsanweisung und Hygieneplan (Bitte beifügen)

13. Innerbetrieblicher Notfallplan nach § 13 Abs. 3 BioStoffV (Bitte beifügen)

14. Informationen über die Abfall- und Abwasserentsorgung (Angaben über die Inaktivierungsverfahren und verwendeten Geräte)

Mir ist bekannt, dass ich die beantragten Tätigkeiten erst nach Erteilung der notwendigen Erlaubnis aufnehmen darf.

Ort, Datum:
Unterschrift:
Arbeitgeber	Verantwortliche/r (Labor-/Projekt-/Betreibsleiter/-in)