Dienststelle:	Anzeige nach § 16 Biostoffverordnung (BioStoffV)

Unfallversicherung Bund und Bahn

Arbeitsschutz und Prävention

Anzeige der erstmaligen Aufnahme

einer gezielten Tätigkeit mit Biostoffen der Risikogruppe 2

einer gezielten Tätigkeit mit Biostoffen der Risikogruppe 3**

einer nicht gezielten Tätigkeit mit Biostoffen der Risikogruppe 3**

einer nicht gezielten Tätigkeit mit Biostoffen der Risikogruppe 3, die nach dem Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung der Schutzstufe 2 zugeordnet wird

Name und Anschrift des Arbeitgebers und der nach § 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) verantwortlichen Personen

Arbeitgeber:
Anschrift:
Verantwortliche Person/en:

Name und Befähigung der für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz verantwortlichen Personen

Labor-/Projekt-/ Betriebsleiter/in:	Name: Telefon: Email: Abteilung: Institut/Referat:
Sachkenntnis: (Kurzbeschreibung)

Erforderliche Genehmigung/Anmeldung/Anzeige der Tätigkeit nach dem Gentechnikrecht

Ja	Nein

Wenn ja, zuständige Behörde (und ggf. Aktenzeichen):

Tätigkeitsbeschreibung

Bitte beschreiben Sie die geplante/n Tätigkeit/en

Lage und räumlicher Umfang der betroffenen Arbeitsplätze
(bitte Gebäude- bzw. Raumpläne beifügen)

Standort:
Gebäude:
Räume:

Art der Biostoffe

Bakterien	Pilze	Viren

Zellen	Endoparasiten	GVO

Biostoffe

Wissenschaftliche Bezeichnung	Risikogruppe/ Quelle )	Übertragungsweg Aufnahmepfad

Datum der geplanten Aufnahme der Tätigkeiten

Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung
Bitte fügen Sie die aktuelle, mit dem Formular der Unfallversicherung Bund und Bahn durchgeführte, Gefährdungsbeurteilung für die angezeigten Tätigkeiten bei.

Ort, Datum:

Unterschrift:	_____________________________________	______________________________________

Arbeitgeber	Verantwortliche/r

(Labor-/Projekt-/Betriebsleiter/-in)

) EU-Liste = EU, Technische Regeln Biologische Arbeitsstoffe = TRBA, ZKBS-Liste = ZB, ZKBS-Stellungnahme = ZS,
Eigene Einstufung = EE